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오늘은 주변에 지인의 언니되는 40대 후반의 여성분이 집에서 일상 생할중 갑작스럽게 화장실에서 넘어져 사망한 안타까운 사연이 있었고, 보험금 청구시 상해 사망보험금이 아닌 질병 사망보험금이 지급된 사례가 있어서 소개 합니다.
지인이 상담차 물어 온 사례를 중심으로 보험계약자의 정당한 권리를 찾을 수 있는 방법을 공부하고, 검토 및 연구하면서 정리한 사항을 공유해 보고자 합니다.
1. 사 건 개 요
- 피보험자(여성, 40대 후반)는 개인 주택 화장실에서 넘어지는 사고로 사망.
- 보험계약자는 피보험자의 상해사망보험금을 청구하였으나,
- 보험사는 사체검안서상 사인이 **“미상”**으로 기재되어 있고,
- 피보험자가 알코올성 간경화 병력이 있으며,
- 외상 흔적 및 출혈이 없다는 이유로 이를 질병 사망으로 판단하여 질병사망보험금만을 지급.
- 이에 보험계약자는 상해사망보험금의 지급을 요구하며 민원을 제기함.
2. 쟁 점 사 항
- 피보험자의 사망이 “우발적인 외래 사고”에 의한 상해사망에 해당하는지 여부
- 보험사가 주장하는 “기왕증” 또는 질병 사인 가능성이 상해사망 인정에 영향을 미치는지 여부
- 사체검안서의 ‘사인 미상’ 기재가 상해사망보험금 지급의 거절 사유로 타당한지 여부
- 보험약관 해석 시 해석의 원칙과 판례에 따른 판단 기준 적용
3. 관련 법령 및 약관 해석 원칙
- 약관규제법 제5조 (작성자 불이익 해석의 원칙)
- 약관의 내용이 명확하지 않거나 여러 의미로 해석되는 경우, 그약관을 작성한 보험사에게 불리하게 해석함.
- 상법 제733조 (보험자 등의 면책사유)
- 보험사고가 보험계약상 담보하지 않는 사유로 발생한 것이 명백하지 않으면 보험자는 책임을 져야 함.
- 민법 제106조 (약관해석의 원칙)
- 약관의 문언이 명확하지 않은 경우 가입자에게 유리하게 해석.
- 보험약관 예시 조항 (상해보험 특별약관 중 상해의 정의)
- “상해라 함은 피보험자가 보험기간 중에 우연한 외래의 사고로 인하여 입은 신체의 손해를 말한다.”
4. 판 례 및 유사 사례
- 대법원 2010.10.14. 선고 2008다38975 판결
- "보험사고의 원인이 상해인지 여부는 의료기록, 사고 정황, 당시 상황, 사망의 경위 등을 종합적으로 고려하여 판단해야 하며, 보험자가 상해가 아님을 입증하지 못한 경우 상해사망으로 추정할 수 있다."
- 대법원 2015.12.10. 선고 2013다37422 판결
- “보험사고 발생 원인이 명확하지 않을 경우 보험계약자에게 유리하게 해석되어야 하며, 보험자는 상해가 아님을 명확히 입증해야 한다.”
- 금융감독원 분쟁조정 사례 (2018-손해-조정-xxx호)
- “사망 원인이 외부 충격과 우발 사고로 추정되는 경우, 외상 흔적이 없더라도 상해사망으로 인정될 수 있다.”
5. 사실관계에 대한 법적 판단
- 사망장소가 화장실이고, 넘어짐 사고가 확인되며, 다른 사람이 개입하거나 고의성이 없었고 우발적 사고 상황이라는 점은 보험사도 인정.
- **기왕증(알코올성 간경화)**은 단독 사망 원인으로 특정되지 않았으며, 해당 질환으로 사망했다는 객관적 의학적 증거가 없음.
- 사체검안서에 “사인 미상”이라고 기재된 경우, 이는 상해도 질병도 명확히 특정할 수 없다는 의미이며, 해석상 보험계약자에게 유리하게 해석되어야 함.
- 피보험자가 스스로 넘어진 사고로 인해 실신 또는 쇼크로 급사한 경우, 외상이 없는 경우에도 상해로 인한 사망으로 볼 수 있음.
- 보험사는 상해가 아니라는 명확한 반증을 제시하지 못하고, 단지 간경화 병력을 근거로 주장하고 있을 뿐임.
6. 결 론
이상과 같은 점을 종합해 볼 때, 피보험자의 사망은 다음의 요건을 충족하므로 보험계약자의 주장을 인정하여야 합니다.
- 우연성: 일상생활 중 화장실에서 발생한 사고
- 외래성: 외부 환경(화장실의 미끄러움 등)에 의해 발생
- 급격성: 갑작스러운 사고로 인해 즉사 내지 단시간 내 사망
- 상해사고의 객관성: 기왕증이나 외상이 없더라도 사고 정황이 외래의 급격한 사고임이 분명함
이에 따라 피보험자의 사망은 상해 사망보험금 지급 대상에 해당하며, 보험사는 상해사망보험금 전액을 지급할 책임이 있습니다.
오늘은 주변의 지인중 한분의 안타까운 사연에 대한 사망 보험금 청구권 관련하여 보험계약자의 정당한 권리를 찾을 수 있는 방법을 고민하고, 연구 및 검토하면서 포스팅을 정리해 보았습니다.
보험계약자의 안타깝고 황망한 사연의 사례에서 삼가 고인의 명복을 빌고, 보험 계약자의 정당한 권리가 보장 되기를 진심으로 기원 합니다.
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